Roku tysięcznego ośmset piętnastego dnia trzydziestego października przed nami Wacławem R? Burmistrzem miasta Gróyca sprawującym obowiązki Urzędnika Stanu Cywilnego Gminy Gróyec w powiecie Czerskim w Departamencie Warszawskim stawił się W [Wielmożny] JAN LEMAŃSKI Posesor lat trzydzieści siedem w Odrzywołku zamieszkały okazał nam dziecię płci Żeńskiej się urodziło pod numerem (No) pierwszym na dniu szóstym października rb [roku bieżącego] o godzinie drugiej w południe i oświadczając iż jest spłodzone. jego i Karoliny Zakrzewskich lat dwadzieścia ośm liczącej małżonki Jego i że iest zgodniem nadać Jey imie Regina Tekla Karolina poczym powyższym oświadczeniu i okazaniu dziecięcia w przytomności Swoich Świadków
[s. 47v] Wielmożnego Teodora ? kasyera powiiatowego lat trzydzieści ośm mający w Gróycu zamieszkały tudziesz [?] Kutber chyrurg powiatowy lat trzydzieści cztery maiący w Groycu zamieszkały poczym ninieyszy akt urodzenia oświadczaiącym przeczytany i przez oświadcziących podpisany został.
